Στεφανιογραφία: Πότε την κάνουμε, πρέπει να τη φοβόμαστε;

Χαράλαμπος Βλαχόπουλος,

Αν. Καθηγητής Καρδιολογίας
 Πανεπιστημίου Αθηνών                      Ιπποκράτειο  ΓΝΑ Αθηνών
Βασ. Σοφίας & Αιγινήτου 8,                         Αθήνα
τηλ. 6972 272727

     

Τι είναι; Πότε πρέπει να την κάνω; Η στεφανιογραφία είναι εξέταση με την οποία απεικονίζονται τα στεφανιαία αγγεία, δηλαδή οι αρτηρίες, οι αγωγοί, που δίνουν αίμα στην ίδια την καρδιά. Πραγματοποιείται σε ασθενείς που υπάρχει ισχυρή υποψία ότι υπάρχει κάποιο πρόβλημα στα στεφανιαία αγγεία όπως σε άτομα που έχουν ή στηθάγχη ή παθολογικό τεστ κόπωσης. Γίνεται επίσης σε ασθενείς που είμαστε σχεδόν σίγουροι ότι πάσχουν τα αγγεία της καρδιάς, όπως σε αυτούς που έχουν περάσει κάποιο έμφραγμα και θέλουμε να αποτυπώσουμε την ανατομία και τις βλάβες των στεφανιαίων αρτηριών προκειμένου να αποφασίσουμε την περαιτέρω θεραπεία.

Πώς γίνεται; Πονάει; Για την εξέταση δε γίνεται γενική νάρκωση. Η νάρκωση είναι μόνο τοπική, στη σημείο εισόδου των καθετήρων, δηλαδή στη μηριαία αρτηρία, στη βουβωνική χώρα (στο άνω μέρος του μηρού). Μερικές φορές το σημείο εισόδου είναι στη βραχιόνια ή στην κερκιδική αρτηρία στο χέρι.. Από το σημείο που γίνεται η παρακέντηση εισάγεται ειδικός καθετήρας που προωθείται, υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο, διαμέσου των αρτηριών στη μεγάλη αρτηρία που βγαίνει από την καρδιά, την αορτή. Στη συνέχεια ο καθετήρας εισάγεται στα στόμια των στεφανιαίων αρτηριών που βρίσκονται στην αρχή της αορτής, και ακολούθως γίνεται έγχυση σκιαγραφικού υλικού σε αυτές διαδοχικά, πάντα υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο. Η προώθηση των καθετήρων δεν πονά καθότι το εσωτερικό των αγγείων δεν έχει αισθητικά νεύρα. Πρακτικά δηλαδή, η στεφανιογραφία είναι μια εξέταση ανώδυνη, πλην του μικρού τσιμπήματος για την τοπική αναισθησία.

Τι χρησιμεύει; Με τη στεφανιογραφία απεικονίζουμε τη μορφολογία και την ανατομία των στεφανιαίων αρτηριών και διαπιστώνουμε τυχόν στενώσεις τους (τη σοβαρότητα τους και τη τοπογραφική θέση τους), καθώς και τη πιθανή ύπαρξη παράπλευρης κυκλοφορίας. Έτσι τεκμηριώνουμε διάφορες παθολογικές καταστάσεις (αθηροσκλήρυνση, θρόμβωση, σπασμό, συγγενείς ανωμαλίες) και γίνεται εκτίμηση της σοβαρότητας αυτών. Επίσης, ελέγχουμε το κατά πόσο διατηρείται το αποτέλεσμα προηγούμενων επεμβάσεων (αορτοστεφανιαία παράκαμψη ή αγγειοπλαστική) σε στενώσεις των αγγείων.

 Εικόνα 1. Γραφική αναπαράσταση στεφανιογραφίας

Είναι επικίνδυνη; Αυτό που απασχολεί συνήθως τους ασθενείς είναι ο κίνδυνος της στεφανιογραφίας. Αυτός είναι πάρα πολύ μικρός αλλά όχι μηδενικός (θάνατος σε λιγότερο από 0,1%, και εγκεφαλικό επεισόδιο, οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου ή μεγάλη αιμορραγία κάτω από 0,3%), όπως άλλωστε και σε κάθε επεμβατική διαγνωστική πράξη. Βέβαια η συχνότητα των επιπλοκών εξαρτάται από την πείρα του καθετηριαστή, την αστάθεια της στεφανιαίας νόσου (ασταθής στηθάγχη ή οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου) και την έκταση των αλλοιώσεων στα αγγεία. Έτσι η στεφανιογραφία στις μέρες μας θεωρείται πολύ ασφαλής εξέταση σε έμπειρα χέρια και εξειδικευμένα κέντρα.

Η στεφανιογραφία είναι μια πολύτιμη εξέταση. Είναι πρακτικά ανώδυνη και ο ελάχιστος κίνδυνος που τη συνοδεύει αντισταθμίζεται από το γεγονός ότι μας κατευθύνει στη σωστή θεραπεία του καρδιολογικού ασθενούς.

Αγγειοπλαστική: Τι είναι το «μπαλονάκι» και το stent;

Τι είναι η αγγειοπλαστική;

Είναι μαι ιατρική θεραπευτική πράξη γαι τη θεραπεία της στεφανιαίας νόσου, της νόσου δηλαδή των αρτηριών που δίνουν αίμα sτην ίδια την καρδιά. Ουσιαστικά πρόκειται για διάνοιξη της στενωμένης αρτηρίας με ειδικό μπαλόνι και τοποθέτηση στη συνέχεια ενός μεταλλικού σκελετού-νάρθηκα (stent) ώστε να διατηρηθεί η στεφανιαία αρτηρία ανοικτή.

   

Η αγγειοπλαστική των στεφανιαίων αρτηριών, αποκαλούμενη και «μπαλονάκι», είναι μια θεραπευτική πράξη που επιτελείται από εξειδικευμένους καρδιολόγους, τους επεμβατικούς καρδιολόγους. Η αγγειοπλαστική πετυχαίνει ό,τι και η χειρουργική επέμβαση παράκαμψης των στεφανιαίων αρτηριών (by-pass). Πλεονεκτεί έναντι του bypass γιατί έχει λιγότερες επιπλοκές και συνολικά είναι λιγότερο επώδυνη. Επίσης, η όλη διαδικασία και νοσηλεία διαρκούν λιγότερο και ο ασθενής επιστρέφει συνήθως στο σπίτι του την επόμενη ημέρα. Βέβαια υπάρχουν και περιπτώσεις, κυρίως όταν πάσχουν πολλά αγγεία, όπου τη λύση στον ασθενή δίνει το by-pass και η αγγειοπλαστική δεν προτιμάται ως πρώτη επιλογή.

Πως γίνεται;

Η τεχνική διαρκεί συνήθως από μερικά λεπτά, έως μία 1 περίπου ώρα, και σπανιώτερα πιο πολύ. Έχει προηγηθεί στεφανιογραφία και ο επεμβατικός καρδιολόγος έχει εκτιμήσει τον αριθμό και τη βαρύτητα των στενώσεων. Η στεφανιογραφία μπορεί να έχει γίνει προηγουμένως σε άλλη συνεδρία, ή συχνά να είναι μέρος της ίδιας διαδικασίας. Το αν θα γίνουν στεφανιογραφία και αγγειοπλαστική στον ίδιο χρόνο καθορίζεται από διάφορους παράγοντες. Αυτοί τις περισσότερες φορές σχετίζονται με την συλλογή διαγνωστικών πληροφοριών που να τεκμηριώνουν την απόφασή μας να θεραπευθεί ο ασθενής με αγγειοπλαστική. Μετά την τοπική αναισθησία και την παρακέντηση στη μηριαία αρτηρία (βλέπε διαδικασία στεφανιογραφίας), το άκρο του ειδικού εύκαμπτου καθετήρα αγγειοπλαστικής τοποθετείται στο στόμιο της στενωμένης αρτηρίας. Ο καθετήρας οδηγείται από την μηριαία αρτηρία με τον ίδιο τρόπο που οδηγούνται οι καθετήρες της στεφανιογραφίας. Ακολούθως ένα πολύ πολύ λεπτό σύρμα (το οδηγό σύρμα όπως ονομάζεται) διαπερνά τη στένωση (εικόνα). Πάνω από αυτό το σύρμα οδηγούμε ένα καθετήρα που στην άκρη του έχει ένα μπαλόνι το οποίο προωθείται μέσα στην στένωση. Στη συνέχεια το μπαλόνι διαστέλλεται με υγρό για λίγα δευτερόλεπτα και διανοίγει τη στένωση. Συνήθως πάνω στο μπαλόνι έχουμε τοποθετήσει ένα μεταλλικό νάρθηκα (stent) ο οποίος διαστέλλεται και αυτός και υποστηρίζει, σαν το σκελετό μιας γέφυρας, το τοίχωμα του αγγείου βοηθώντας το να μην ξανακλείσει. Όταν ολοκληρωθεί η διαδικασία, ξεφουσκώνουμε το μπαλόνι και το βγάζουμε από τον ασθενή, ενώ το stent μένει στο αγγείο. Όπως η στεφανιογραφία, έτσι και η αγγειοπλαστική είναι πρακτικά ανώδυνη, εάν βεβαίως εξαιρέσουμε το τσίμπημα για την τοπική νάρκωση. Μερικές φορές ο ασθενής μπορεί να αισθανθεί ένα παροδικό πόνο στο στήθος κατά τη διάρκεια των λίγων δευτερολέπτων που διαρκεί το φούσκωμα του μπαλονιού. Η διάρκεια νοσηλείας είναι συνήθως μία μέρα και μετά από μια επιτυχή αγγειολαστική ο ασθενής μπορεί να επιστρέψει πλήρως στις δραστηριότητές του άμεσα.

Ποιοι πρέπει να κάνουν αγγειοπλαστική;

Η αγγειοπλαστική των στεφανιαίων αρτηριών επιτελείται σε μη επείγουσα βάση για τη θεραπεία των χρονίων στεφανιαίων στενώσεων αλλά και επειγόντως για τη θεραπεία του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου (πρωτογενής αγγειοπλαστική), μέσα στις πρώτες ώρες μετά την εκδήλωση των συμπτωμάτων .

Είναι επικίνδυνη; υπάρχουν επιπλοκές;

Όπως κάθε επέμβαση έχει και αυτή, πέρα από τα μεγάλα ωφέλη, και κάποιες, λίγες, επιπλοκές. Είναι γεγονός πως η συχνότητα των επιπλοκών εξαρτάται από την πείρα του γιατρού, καθώς και από τη βαρύτητα της στεφανιαίας νόσου. Έτσι, εάν η αγγειοπλαστική διενεργείται από έμπειρους επεμβατικούς καρδιολόγους σε εξειδικευμένα κέντρα, οι επιπλοκές της είναι λίγες και θεωρείται από τις πιο ασφαλείς ιατρικές επεμβάσεις.

‘Ενας περιορισμός της μεθόδου είναι ότι μπορεί η αρτηρία να ξανακλείσει (κυρίως μέσα στούς επόμενους 6 μήνες), μια κατάσταση που αποκαλείται επαναστένωση. Εάν αυτή συμβεί θα πρέπει να γίνει νέα αγγειοπλαστική. Τα νέα stent που κυκλοφορούν και τα οποία απελευθερώνουν φαρμακευτικές ουσίες στο τοίχωμα του αγγείου μειώνουν δραστικά το ποσοστό της επαναστένωσης (αρκετά κάτω από 10%).

Όταν το 1977 η αγγειοπλαστική εφαρμόστηκε για πρώτη φορά σε άνθρωπο πολλοί την αμφισβήτησαν. Σήμερα θεωρούμε ότι ήταν μια επανάσταση στη θεραπεία των ασθενών με στεφανιαία νόσο και έχει σώσει εκατομμύρια ανθρώπους σε όλο τον κόσμο. Η πρόοδος της τεχνολογίας των stent αλλά και οι εξελίξεις στον τομέα της φαρμακοθεραπείας μετά την αγγειοπλαστική, αυξάνουν συνεχώς την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητά της και προσφέρουν ένα καλύτερο επίπεδο ζωής στους ασθενείς που υποβάλλονται σε αυτήν.